自立支援医療（精神通院医療）

②自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式２）

2023年10月10日から新様式になりました。新様式で申請する場合は、年金照会同意書（様式4）が不要になります。

・エクセル版：（EXCEL：63KB）　・PDF版（PDF：204KB）
・記入例：（PDF：799KB）

通院先の医療機関で作成が必要です。なお、診断書の有効期限は、医師の記載日から3ヶ月です。
診断書はA3片面に印刷をしてください。やむをえずA4紙2枚に印刷される場合は、診断書を作成された医療機関で割り印をお願いいたします。
診断書は、病状に変化がなければ2年に1度の提出となります。精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方、精神障害保健福祉手帳をお持ちの方は、精神障害者保健福祉手帳用診断書でも申請が可能な場合があります。

・ワード版：（WORD：57KB）　・PDF版：（PDF：199KB）

国民健康保険に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要です。
後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要です。
社会保険に加入されている場合は、受診者本人のものが必要です。マイナンバーカードを保険証としてお使いの方は、マイナポータルにて確認させていただきます。
保険を確認する書類の詳細については「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」を確認ください。

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）【ワード版：（WORD：40KB）　PDF版：（PDF：138KB）記入例：（PDF：602KB）
障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）…収入申告の提出がなく、かつ居所で申請される場合に必要になります【ワード版：（WORD：28KB）　pdf版：（PDF：88KB）　　記入例：（PDF：246KB）】

神戸市に住民票の登録がなかった方で、以下に該当する方

・申請を1-6月に行う場合…その前年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方
・申請を7-12月に行う場合…その年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方
（例：2023年10月1日申請の場合…2023年1月1日現在神戸市に住民票がない方）

市民課税証明書（納税証明書、源泉徴収票は不可）…住んでいた市町村の税務課で取得します。取得方法は該当の市町村の税務課におたずねください。

収入証明のできない方

申立書　【ワード版：（WORD：15KB）　pdf版：（PDF：62KB）記入例：（PDF：215KB）】

＊申立書の場合、自己負担額は1医療機関につき600円（月2回1,200円を限度）となります。

再認定申請の場合

◆注意事項

有効期間は原則として1年です。引き続き利用を希望される場合は、有効期限が切れる3ヶ月前から再認定申請ができます。
再認定申請時の診断書の提出は、原則2年に1度です。
精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、手帳を使って再認定申請ができる場合があります。詳しくはお住まいの区の「区役所・支所保健福祉課」でご相談ください。

再認定申請に必要な書類

②自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式２）

2023年10月10日から新様式になりました。

・エクセル版：（EXCEL：63KB）　・PDF版（PDF：204KB）・記入例：（PDF：800KB）

通院先の医療機関で作成が必要です。なお、診断書の有効期限は、医師の記載日から3ヶ月です。
診断書はA3片面に印刷をしてください。やむをえずA4紙2枚に印刷される場合は、診断書を作成された医療機関で割り印をお願いいたします。
診断書は、病状に変化がなければ2年に1度の提出となります。精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方、精神障害保健福祉手帳をお持ちの方は、精神障害者保健福祉手帳用診断書でも申請が可能な場合があります。

・ワード版：（WORD：57KB）　・PDF版：（PDF：199KB）

国民健康保険に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要です。
後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要です。
社会保険に加入されている場合は、受診者本人のものが必要です。マイナンバーカードを保険証としてお使いの方は、マイナポータルにて確認させていただきます。
保険を確認する書類の詳細については「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」を確認ください。

①自立支援医療費（精神通院医療）受給者再交付申請書（様式１0）

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）【ワード版：（WORD：40KB）　PDF版：（PDF：138KB）　記入例：（PDF：602KB）
障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式４）収入申告書の提出がなく　かつ居所で申請される方は必要になります。【ワード版：（WORD：28KB）　pdf版：（PDF：88KB）　記入例：（PDF：246KB）】

神戸市に住民票の登録がなかった方で、以下に該当する方

市民課税証明書（納税証明書、源泉徴収票は不可）…住んでいた市町村の税務課で取得します。取得方法は該当の市町村の税務課におたずねください。

収入証明のできない方

申立書　【ワード版：（WORD：15KB）　pdf版：（PDF：62KB）　記入例：（PDF：215KB）】

＊申立書の場合、自己負担額は1医療機関につき600円（月2回1,200円を限度）となります。

再交付申請（受給者証を紛失又は汚損・破損した場合）

・自立支援医療（精神通院）受給者再交付申請書　
　　【エクセル版：（EXCEL：47KB）　　PDF版：（PDF：136KB）　　記入例：（PDF：286KB）】

②受給者証原本

紛失の場合は不要です。

変更申請（医療機関を変更する場合）

自立支援医療（精神通院医療）では、医療機関や薬局は原則1ヶ所ずつの指定となります。

【複数の医療機関指定ができる場合はある？】

指定した医療機関では出来ない検査やデイケアを受ける場合などは、例外的に複数の医療機関を指定できる場合もあります。その場合、申請にあたり追加で書類が必要になる場合があります。詳しくは、お住まいの区役所保健福祉課までご相談ください。

医療機関を変更する場合に必要な書類

2023年10月10日から新様式になりました。

・エクセル版：（EXCEL：63KB）　・PDF版（PDF：204KB）　　・記入例：（PDF：757KB）

②受給者証原本

現在受給中の受給者証が必要です。

新たに訪問看護ステーションを追加する場合

別途「訪問看護指示書の写し」が必要となります。

変更申請（所得区分変更・保険変更）

変更があり次第、速やかに申請してください。
日付を遡っての変更はお受けできません。
生活保護の受給開始、廃止についても変更の手続きは必要です。

変更したい内容がわかるものをご持参ください。

2023年10月10日から新様式になりました。

・エクセル版：（EXCEL：63KB）　・PDF版（PDF：204KB）・記入例：（PDF：717KB）

② 受給者証原本

現在受給中の受給者証が必要です。

所得区分を変更する場合に必要です。
国民健康保険に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要です。
後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要です。
社会保険に加入されている場合は、受診者本人のものが必要です。マイナンバーカードを保険証としてお使いの方は、マイナポータルにて確認させていただきます
保険を確認する書類の詳細については「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」を確認ください。

①自立支援医療（精神通院医療）受給者証等記載事項変更届

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）【ワード版：（WORD：40KB）　PDF版:（PDF：138KB）記入例：（PDF：602KB）
障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）…収入申告書の提出がなく、かつ居所で申請されるかたは必要になります。【ワード版：（WORD：28KB）　pdf版：（PDF：88KB）　記入例：（PDF：246KB）】

神戸市に住民票の登録がなかった方で、以下に該当する方

市民課税証明書（納税証明書、源泉徴収票は不可）…住んでいた市町村の税務課で取得します。取得方法は該当の市町村の税務課におたずねください。

収入証明のできない方

申立書　【ワード版：（WORD：15KB）　pdf版：（PDF：62KB）　記入例：（PDF：215KB）】

＊申立書の場合、自己負担額は1医療機関につき600円（月2回1,200円を限度）となります。

変更申請（氏名や住所、保護者を変更する場合）

変更したい内容がわかるものが必要です。

・エクセル版：（EXCEL：36KB）　・PDF版：（PDF：141KB）　記入例：（PDF：278KB）

②受給者証原本

現在受給中の受給者証が必要です。

転入申請（他都道府県から転入する場合）

◆注意事項

新規申請か、移転前自治体からの有効期間を引き継ぐか、により必要書類が異なります。
有効期間前住所での受給者証の期間を引き継がない場合は、新規申請での取扱いになります。

新規申請の扱いになる場合

②自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式２）

2023年10月10日から新様式になりました。

・エクセル版：（EXCEL：63KB）　・PDF版（PDF：204KB）・記入例：（PDF：799KB）

通院先の医療機関で作成が必要です。なお、診断書の有効期限は、医師の記載日から3ヶ月です。
診断書はA3片面に印刷をしてください。やむをえずA4紙2枚に印刷される場合は、診断書を作成された医療機関で割り印をお願いいたします。
診断書は、病状に変化がなければ2年に1度の提出となります。精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を、同時に手続きされる方、精神障害保健福祉手帳をお持ちの方は、精神障害者保健福祉手帳用診断書でも申請が可能な場合があります。

・ワード版：（WORD：57KB）　・PDF版：（PDF：199KB）

国民健康保険に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で同じ国保に加入している人全員分が必要です。
後期高齢者医療に加入されている場合は、住民票上の同じ世帯の中で後期高齢者医療に加入されている人全員分が必要です。
社会保険に加入されている場合は、受診者本人のものが必要です。マイナンバーカードを保険証としてお使いの方は、マイナポータルにて確認させていただきます。
保険を確認する書類の詳細については「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」を確認ください。

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）【ワード版：（WORD：40KB）　PDF版（PDF：138KB）記入例：（PDF：602KB）】
障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）…収入申告書の提出がなく　かつ居所にて申請される方は必要になります。【ワード版：（WORD：28KB）　pdf版：（PDF：88KB）　記入例：（PDF：246KB）】

神戸市に住民票の登録がなかった方で、以下に該当する方

市民課税証明書（納税証明書、源泉徴収票は不可）…住んでいた市町村の税務課で取得します。取得方法は該当の市町村の税務課におたずねください。

収入証明のできない方

申立書　【ワード版：（WORD：15KB）　pdf版：（PDF：62KB）　　記入例：（PDF：215KB）】

＊申立書の場合、自己負担額は1医療機関につき600円（月2回1,200円を限度）となります。

移転前自治体からの有効期間を引き継ぐ場合